*Anrede keine Herr Frau
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Geburtsdatum
*Was wäre Ihr Wunschtermin? KW oder Monat und Jahr angeben
*Umkreis Wieweit wären Sie bereit zu fahren ?
Wieviel Zigaretten rauchen Sie täglich?
In welchem Alter haben Sie zum ersten Mal geraucht?
Bei welchen Gewohnheiten verspüren Sie den Drang zum Rauchen? Nach dem Aufstehen Beim Autofahren Nach dem Essen Beim Telefonieren Im Büro Unter Stress Wenns mir gutgeht Wenns mir schlechtgeht Mit der shift/cmd Taste können mehrere auswählen
Aus welchen Gründen wollen Sie aufhören?
Haben Sie schon einmal versucht auzuhören? Wenn ja, warum hat es nicht geklappt?
Wollen Sie uns noch etwas mitteilen?
*Erforderlich